Nome:	Cognome:
Città:	Qualifica:
Indirizzo Privato:	Email:
Cellulare:	Telefono:
Data di Nascita:	Anno iscrizione SIA:

Struttura di appartenenza:		Indirizzo della Struttura:
Numero di posti letto:
Degenza ordinaria:
Day Surgery:
Week Surgery:

Tipologia di attività svolta:	Volume di attività annua:
Artroscopie / Anno:
Tipo di astroscopia:
Ginocchio Spalla Gomito Caviglia Polso Anca

Procedure Artroscopiche:

Ginocchio:		Caviglia:		Anca:
	Meniscectomia Sinoviectomia LCA LCP LCA/LCP Rigidità Cartilagine Suture Meniscali Fratture Diagnostica N° interventi 2009:		Diagnostica Corpi mobili Artrosi Sinoviectomia Rigidità Cartilagine Fratture N° interventi 2009:		Diagnostica Corpi mobili Impingement Lesioni del labbro Cartilagine Sinoviectomia N° interventi 2009:
Spalla:		Gomito:		Polso:
	Instabilità Decompressione subacromiale Tendinopatia calcifica Sutura cuffia Rigidità Resezione artcolazione AC Diagnostica N° interventi 2009:		Diagnostica Corpi Mobili Artrosi Sinoviectomia Rigidità N° interventi 2009:		Diagnostica Lesioni legamentose (FCT) Cisti sinoviale Sindrome del tunnel carpale Frattura articolare Fratture Sinoviectomia N° interventi 2009:

Altre localizzazioni / procedure

Specificare chiaramente:

Prima dell'artroscopia:

Quante volte hai visitato il paziente prima dell'artroscopia?

Quali esami di diagnostica per immagini hai preso in visione prima dell'artroscopia?


Radiografie
Ecografia
TC o Artro-TC
Artografia
RMN o Artro-RMN
ALTRO:

Il paziente riceve materiale informativo sulla procedura artroscopica?

Il paziente firma un consenso informato all'intervento di artroscopia?

Anestesia:

Il paziente esegue una consulenza anestesiologica preoperatoria?

Tipo di anestesia:

Generale:

Loco-Regionale

Generale + Loco-Regionale

Locale

Altro

Tecniche artroscopiche particolari

Ginocchio:

Suture Meniscali

Sostituti/Trapianti Meniscali

LCA Doppio Fascio

Rigenerazione Cartilaginea

Spalla:

Double Row

Tenodesi clbo

Bone Block/Latarjet

Altre Tecniche:

Specificare chiaramente:

Procedure Artroscopiche:

Altre localizzazioni / procedure

Prima dell'artroscopia:

Quante volte hai visitato il paziente prima dell'artroscopia?

Quali esami di diagnostica per immagini hai preso in visione prima dell'artroscopia?

Il paziente riceve materiale informativo sulla procedura artroscopica? NO SI

Il paziente firma un consenso informato all'intervento di artroscopia? NO SI

Anestesia:

Il paziente esegue una consulenza anestesiologica preoperatoria? SI, SEMPRE SI, QUASI SEMPRE NO

Tipo di anestesia:

Generale: NO SI

Loco-Regionale NO SI

Generale + Loco-Regionale NO SI

Locale NO SI

Altro NO SI

Tecniche artroscopiche particolari

Ginocchio:

Suture Meniscali NO SI

Sostituti/Trapianti Meniscali NO SI

LCA Doppio Fascio NO SI

Rigenerazione Cartilaginea NO SI

Spalla:

Double Row NO SI

Tenodesi clbo NO SI

Bone Block/Latarjet NO SI

Altre Tecniche:

Il paziente riceve materiale informativo sulla procedura artroscopica?

Il paziente firma un consenso informato all'intervento di artroscopia?

Il paziente esegue una consulenza anestesiologica preoperatoria?

Generale:

Loco-Regionale

Generale + Loco-Regionale

Locale

Altro

Suture Meniscali

Sostituti/Trapianti Meniscali

LCA Doppio Fascio

Rigenerazione Cartilaginea

Double Row

Tenodesi clbo

Bone Block/Latarjet